Interview: Refertilisierung beim Mann

Klammert man angeborene Fehlbildungen aus, geht jeder Refertilisierung eine Vasektomie voraus. Herr Prof. Dr. Sommer, könnten Sie kurz erklären, was eine Vasektomie ist?

Bei dieser Verhütungsmethode werden die Samenleiter durchtrennt. Die Spermien können so nicht mehr in das Ejakulat (die Samenflüssigkeit) gelangen.

Würden Sie eine Vasektomie bei einem Anfang 20-Jährigen durchführen, da Kinder nicht in dessen aktuelle Lebensplanung passen?

Wir würden es nicht machen. Es ist davon auszugehen, dass der junge Mann noch so Einiges erlebt in seinem Leben. Sicherlich wartet irgendwo die perfekte Partnerin auf ihn, sodass er diesen Schritt irgendwann bereut. Möglicherweise kommt beim ausführlichen Vorgespräch mit dem Mann auch ein ganz anderer Beweggrund zutage, der hinter dem Wunsch nach einer Vasektomie steckt. Beispielsweise Angst. In Bezug darauf, dass der Mann – neben der Möglichkeit, ein Kondom zu nutzen – selbst keine Kontrolle darüber hat, ob der Geschlechtsverkehr mit der Partnerin in einer Schwangerschaft mündet oder nicht. In diesem Fall muss man gemeinsam hinterfragen, ob eine Vasektomie tatsächlich der richtige Weg dafür ist.

Wie viele Männer in Deutschland entscheiden sich für eine Vasektomie?

Bezüglich der Vasektomie gibt es unterschiedliche Zahlen. Man geht davon aus, dass circa 10 Prozent der Männer – die übrigens in der Regel bereits Kinder haben – das Gespräch mit einem Arzt suchen. Die meisten davon lassen den Eingriff dann auch durchführen. Generell ist die Anzahl derer, die sich für eine Vasektomie entscheiden, steigend. Interessant scheint diese Verhütungsmethode auch deshalb zu sein, da die Belastung für die Partnerin in Form hormoneller Verhütungsmethoden wegfällt.

Und wie viele der Männer ändern später ihre Meinung?

Ungefähr 7,5 Prozent. Die Angabe kommt folgendermaßen zustande: Circa 30 Prozent der vasektomierten Männer denken über eine Refertilisierung nach. Davon geht die Hälfte zu einem Arzt und lässt sich bezüglich dieser beraten, etwa jeder Zweite lässt sich dann operieren.

Was bewegt die Männer dazu, eine Refertilisierung durchführen zu lassen?

Meist ist ein Kinderwunsch in einer neuen Partnerschaft der Grund. Hinter dem Anliegen einer Refertilisierung können aber ebenso Schicksalsschläge stecken, wie der Tod eines Kindes. Manchmal liegen, was verwunderlich klingen mag, Kommunikationsschwierigkeiten in der Partnerschaft zugrunde. Beispielsweise ist der Mann der Meinung, seine Partnerin wünsche eine Vasektomie und nach erfolgtem Eingriff stellt sich heraus, dass es lediglich ein Kommunikationsfehler war. Aber das sind Einzelfälle. Darüber hinaus gibt es auch Männer, die bereits Kinder mit derselben Partnerin haben und die Familienplanung abgeschlossen hatten – und dann stellt sich doch noch einmal der Wunsch nach einem weiteren kleinen Wurm in der Familie ein.

Die bei der Vasektomie durchtrennten Samenleiter wieder miteinander verbinden – was sich so einfach anhört, ist in Wahrheit ein komplexer und für den Operateur sehr anspruchsvoller Vorgang. Was passiert dabei genau?

Generell gibt es zwei Techniken. Bei der Vasovasostomie, in den allermeisten Fällen die Operation der Wahl, werden die durchtrennten Samenleiter wieder verbunden. Im Falle der Vaso-Epididymostomie setzt der Arzt den Samenleiter direkt auf den Nebenhodenkopf. In der Regel erklärt sich der Mann vor dem Eingriff mit beiden Operationstechniken einverstanden.

Beginnen wir mit der Vasovasostomie?

Gerne. Der Mikrochirurg legt beide Samenleiterenden frei und begutachtet diese. Bedingt durch die Vasektomie befindet sich dort totes Gewebe, denn: Es wurde Elektrizität zur Verödung sowie Nahtmaterial zur Ligatur, das heißt Unterbindung, verwendet. Der erste Schritt im Rahmen der Refertilisierungs-OP ist es also, die Enden anzufrischen (Anm. d. Red.: vernarbte Samenleiterstümpfe werden abgetrennt), um vitales Gewebe zu erhalten. Dann gilt es zu prüfen, ob die Samenleiter beidseitig durchgängig sind. Dazu wird unter anderem eine Flüssigkeit in den Samenleiter, der zur Leiste führt, eingebracht. Liegt im Samenleiter eine Obstruktion, also ein Hindernis — wie etwa durch die Voroperation oder eine Entzündung verursacht — vor, wird die Refertilisierung nicht zielführend verlaufen. Die Spermien schaffen es nicht ans Ziel. Also muss der mikrochirurgisch versierte Operateur die entsprechenden Stellen zur Anastomosierung (Anm. d. Redaktion: Schaffen eines Verbindungsganges zwischen anatomischen Strukturen) finden.

Gut, nehmen wir an, die Samenleiter sind beidseits durchgängig.

Dann sieht sich der Facharzt diese unter einem Mikroskop mit 20 bis 25-facher Vergrößerung an. Anschließend führt er die Enden unter Verwendung eines Approximators, einem Gerät, das die Samenleiterenden hält, wieder zusammen. Zuerst wird die Schleimhautschicht der beiden Enden vernäht. Dabei kommen Fäden zum Einsatz, die mit dem bloßen Auge nicht sichtbar sind. Es folgt das Legen etwas dickerer Haltefäden durch die muskulären Strukturen der Samenleiter, um eine stabile Anastomose, das heißt Verbindung, zu schaffen.

Und was ist, wenn sich während der OP zeigt, dass die Vasovasostomie wahrscheinlich nicht zum gewünschten Erfolg führt?

Eine Alternative bietet hier die Vasoepididymostomie, bei der das obere Samenleiterende auf den Nebenhodenkopf gesetzt beziehungsweise direkt mit Kanälen des Nebenhodens verbunden wird. Die im Nebenhoden gelagerten Spermien gelangen so direkt in den Samenleiter und weiter in das Ejakulat.

Der Patient wird sicherlich über beide OP-Techniken vorab umfassend aufgeklärt.

Ein ausführliches Arzt-Patienten-Gespräch sowie umfassende Voruntersuchungen sind notwendig, um einschätzen zu können, ob die Wahrscheinlichkeit hoch genug ist, dass nach der Refertilisierung wieder Spermien im Ejakulat zu finden sind. Beim Patienten wird sich beispielsweise nach dem postoperativen Verlauf der Vasektomie erkundigt; ob es im Anschluss womöglich zu Entzündungen kam, die unter Umständen Verklebungen im Samenleiter hervorgerufen haben. Außerdem gehört eine körperliche Untersuchung zur Vordiagnose dazu, die das Ertasten der Samenleiterenden ebenso einschließt wie das des unteren Bauches, des Penis und der Hoden. Von den letzteren wird zum Beispiel auch ein Ultraschall angefertigt, um zu sehen, ob sie gut durchblutet sind oder es vielleicht Gefäße gibt, die zu hohen Druck auf das Hodengewebe ausüben. Des Weiteren gilt es mittels eines Bluttests nachzuweisen, dass der Mann überhaupt noch Spermien produziert. Als Minimum sollte der Wert des Follikel-stimulierenden Hormons (FSH) bestimmt werden. Beim Mann ist dieses für die Spermiogenese, die Spermienproduktion im Hoden, wichtig.

Inwieweit ist die Partnerin in das Prozedere der Refertilisierung involviert?

Ein Gynäkologe muss bestätigen, dass die Frau, mit der der Mann den Kinderwunsch teilt, prinzipiell auf natürlichem Wege Kinder bekommen kann. Ist dies nicht der Fall, muss man zusammen mit den Kollegen des anderen Fachgebiets sowie den Betroffenen besprechen, wie es weitergeht.

Müssen es immer die Original-Samenleiter sein, gibt es heutzutage nicht vielleicht sogar Möglichkeiten, Samenleiter künstlich nachzubilden?

Nein. Wie auch der Darm hat der Samenleiter eine Peristaltik (Anm. d. Red.: wellenförmige Muskelbewegungen). Während so der Darminhalt Richtung Enddarm transportiert wird, bringen auch die Samenleiter die Spermien peristaltisch in Richtung Harnröhre. Diese notwendige Eigenschaft ginge bei einem künstlichen Teil, das die einst durchtrennten Samenleiter wieder verbindet, verloren.

Welche Komplikationen können nach dem Eingriff auftreten?

Penis und Hoden gehören zu den besten Stücken des Mannes, und natürlich zu den sensibelsten Körperteilen. Ein Druckgefühl sowie eine gewisse Schmerzsymptomatik in dieser Region sind normal. Dem Patienten wird daher nach der Operation ein Schmerzmedikament angeboten. Typisch ist auch eine Hodenschwellung infolge eines Blutergusses.

Ein Bluterguss?

Der Mann bekommt nach dem mikrochirurgischen Eingriff drei Tage eingeschränkte Bettruhe verordnet. Das bedeutet, ausgenommen der Gänge zur Toilette sowie beim Essen und Trinken, sollte er liegen. Aufgrund dessen wandert der Bluterguss häufig in die Richtung des geringsten Widerstands. Das kann beispielsweise auch die Innenseite des Oberschenkels, die Region unterhalb des Hodens oder der Bauchdecke sein. Im ersten Moment mag dies erschreckend wirken, doch der Bluterguss löst sich in den nächsten Wochen auf.

Was ist mit Entzündungen?

Die Wahrscheinlichkeit, dass es nach der Operation zu Nebenhodenentzündungen kommt, liegt bei 3 bis 4 Prozent. Diese Angabe lässt sich weiter reduzieren, indem man in der Regel während der OP, natürlich nach vorheriger Abklärung auf bekannte Allergien, mit Antibiotika behandelt. Nach dem Eingriff muss der Patient diese für weitere 5 bis 6 Tage oral (in Tablettenform) einnehmen. Es ist überaus wichtig, Entzündungen zu vermeiden, schließlich können diese zu verklebten Samenleitern oder Nebenhodenkanälchen führen.

Wird die OP ambulant oder stationär durchgeführt?

Manche Operateure bevorzugen einen anschließenden stationären Aufenthalt ihrer Patienten, um den postoperativen Verlauf besser kontrollieren zu können. Versiertere Operateure bieten an, die Refertilisierung ambulant durchzuführen. Allerdings sollte gewährleistet werden, dass sich die Patienten innerhalb von 1, 2 Stunden – nachdem sie von der Operation abgeholt wurden – zu Hause hinlegen können. Über die eingeschränkte Bettruhe hatten wir ja bereits gesprochen. Die meisten Patienten ziehen das gewohnte Umfeld auch der Krankenhausumgebung vor.

Wie hoch sind die Kosten für eine Refertilisierung?

Die Kosten variieren. In der Regel muss der Patient mit mehreren Tausend Euro rechnen. Normalerweise erfolgt keine Kostenbeteiligung durch die gesetzlichen Krankenkassen. Nur in absoluten Härtefällen ist eine finanzielle Entlastung durch die Kassen möglich. Dies gilt es aber im Vorfeld abzuklären.

Wie stehen die Erfolgsaussichten, nach dem Eingriff wieder Vater zu werden?

Ich würde eher nach den Erfolgsaussichten fragen, wieder Spermien im Ejakulat zu finden. Die Vaterschaft hängt schließlich vom Paar ab. Und selbst, wenn auch die Frau generell auf natürlichem Weg Kinder bekommen kann, eine hundertprozentige Garantie, dass es mit dem Nachwuchs klappt, gibt es nicht. Spricht nach den umfassenden Voruntersuchungen und dem Arzt-Patienten-Gespräch nichts gegen die Operation, liegt die Wahrscheinlichkeit zwischen 90 und 95 Prozent, nach der Refertilisierung Spermien im Ejakulat zu finden. Findet all das nicht statt, sinkt die Wahrscheinlichkeit auf 60 bis 70 Prozent.

Stimmt es, dass die Erfolgswahrscheinlichkeit einer Refertilisierung höher ist, je weniger Zeit zwischen Vasektomie und Refertilisierung vergangen ist?

Das ist falsch, auch wenn diese Aussage auf vielen Internetseiten kursiert und sogar von einigen Urologen und Reproduktionsmedizinern verbreitet wird. Es gibt eine Langzeitstudie aus den USA, die ausschließlich Männer berücksichtigt, deren Vasektomie über 15 Jahre zurückliegt. Das Ergebnis: Statt von der Zeit, die zwischen Vasektomie und Refertilisierung liegt, hängen die Schwangerschaftsraten von ganz anderen Faktoren ab, insbesondere von der Fruchtbarkeit der Partnerin. Natürlich können wir nur das rekonstruieren, was ohnehin gegeben ist. Wenn ein Mann angenommen vor 30 Jahren eine Vasektomie hatte, ist dieser wahrscheinlich mittlerweile über 60 Jahre alt. Jedem dürfte klar sein: Dessen Spermien sind nicht mehr so fit wie in seinen 20-ern. Hat die Beweglichkeit und die Anzahl der Spermien über die Jahre abgenommen, kann dieser Umstand auch durch die OP nicht verbessert werden. Also braucht es eine sehr fruchtbare Partnerin. Und bedenken Sie: Auch die Fruchtbarkeit der Frauen nimmt mit dem Alter ab. Bei mir war beispielsweise ein 76-jähriger Mann in Behandlung, der nach der Refertilisierungs-OP mit seiner 26-jährigen Partnerin zwei Kinder gezeugt hat. Sicher ein Extrembeispiel, aber bei den beiden hat es sehr gut geklappt.

Das heißt die Refertilisierung ist prinzipiell erst einmal in jedem Alter möglich und auch erfolgversprechend?

Ja, wenn die Voraussetzungen bei Mann und Frau stimmen. Vorangegangene Entzündungen, Leisten-OPs, bei denen die Samenleiter Schaden genommen haben, große Hodeneingriffe – all das muss natürlich im Vorfeld erfragt und ausgeschlossen werden.

Unabhängig von der Sinnhaftigkeit – sind Vasektomie und Refertilisierung mehrfach im Wechsel durchführbar?

Grundsätzlich ist das möglich. Sicher sind es Einzelfälle, aber es gibt Menschen, die machen das.

Angenommen, die Refertilisierung scheitert. Welche Möglichkeiten bietet die Reproduktionsmedizin dann noch, ein Kind zu bekommen?

Es bleibt der Weg, die Spermien aus dem Hoden zu extrahieren (TESE) und dann eine künstliche Befruchtung durchzuführen. In eine Eizelle, die der Frau bei einem operativen Eingriff entnommen wurde, wird dann das fitteste Spermium injiziert (ICSI). Bestehen Männer auf eine Refertilisierung – obwohl der Facharzt die Behandlung als nicht zielführend eingestuft hat – ist es grundsätzlich möglich, in der gleichen Sitzung Spermien aus dem Hodengewebe zu gewinnen und einzufrieren. So lässt sich zumindest ein erneuter operativer Eingriff für die TESE umgehen.

Wann frühestens nach dem Eingriff macht die Untersuchung des Ejakulats auf funktionsfähige Spermien mittels eines Spermiogramms Sinn?

Das hängt vom operativen Verlauf ab. In der Regel lohnt es sich 3, 4 Monate nach der Refertilisierungs-OP, das erste Mal unter dem Mikroskop nachzuschauen.

Was die Männer bedenken müssen: Zu diesem Zeitpunkt sind immer noch Schwellungen im Samenleiter denkbar. Bereits in geringstem Ausmaß verhindern diese ein Durchkommen der Spermien. Mitunter dauert es dann bis zu 12 Monate, bis Spermien im Ejakulat nachweisbar sind. Nichtsdestotrotz empfehle ich meinen Patienten, sich trotzdem circa ein Vierteljahr nach der OP untersuchen zu lassen. Denn manche von ihnen entwickeln Narbengewebe im Bereich der Anastomose, das ebenfalls den Weg der Spermien behindert. Es kann also sein, dass nach 3, 4 Monaten Spermien im Ejakulat sind, nach einem Jahr aber nicht mehr. Das ist leider Schicksal, eine Neigung zur Narbenbildung ist durch keine Diagnostik im Vorfeld gänzlich auszuschließen.

Das heißt gleiches Spiel noch einmal?

Das empfehle ich nicht. Auch bei der nächsten OP besteht ein hohes Risiko eines erneuten Verschlusses der Samenleiter.

Wie lange sind Geschlechtsverkehr und Sport nach dem Eingriff tabu?

2 bis 3 Wochen nach der OP ist leichter Geschlechtsverkehr denkbar, bei dem sich die Hoden nicht unkontrolliert bewegen, um starken Zug darauf zu vermeiden. Sofern das der Mann zu diesem Zeitpunkt bereits möchte!

Hinsichtlich sportlicher Aktivitäten sollte man es langsam angehen lassen. Vorsicht ist vor allem bei Schlagsportarten wie Golf oder Tennis geboten, hier sollte eine sportliche Pause von mindestens 6 Wochen stattfinden. Generell rate ich dazu, 3 bis 4 Wochen nach der Operation mit längeren Spaziergängen zu beginnen und das Sportpensum langsam zu steigern. Außerdem gebe ich meinen Patienten als Tipp mit auf den Weg, zwei enge Unterhosen übereinander zu tragen, damit die Hoden eng am Körper anliegen und gegen plötzliche Zugbewegung gut geschützt sind.

Vermutlich sind die individuellen Unterschiede groß, wie schnell sich Patienten nach der OP wieder fit fühlen, oder?

Das stimmt. Ich habe Patienten, die am liebsten direkt nach der Operation eine Sightseeing-Tour durch Hamburg machen würden. Andere wiederum bevorzugen es, sich zu Hause erst einmal eine Zeit lang zu schonen. In der Regel erhalten Männer nach einer Refertilisierung eine Krankschreibung für eine Woche. Natürlich ist das auch abhängig von der Art der beruflichen Tätigkeit, ob der Mann beispielsweise körperlich schwer arbeitet oder einem Bürojob nachgeht. Wie so oft gilt: Wenn man sich unwohl fühlt, Schmerzen hat, empfehle ich, auf seinen Körper zu hören, das Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt zu suchen und sich weiter krankschreiben zu lassen.

Noch eine letzte Frage: Wirkt sich die Refertilisierung auf das Lustempfinden aus?

Rational gesehen nein, doch kann die Psyche des Mannes beeinflusst werden. Es gibt Männer, bei denen nach einer Vasektomie plötzlich Erektionsstörungen auftreten und die auch keine Lust mehr auf Sexualität haben. Deren Unterbewusstsein suggeriert ihnen, sie seien kein richtiger Mann mehr. Nach der Refertilisierung kann es umgekehrt sein: Die Manneskraft ist wiederhergestellt, ein größeres Lustempfinden stellt sich ein.

Herr Prof. Dr. Sommer, vielen Dank für das Interview!